Virtuele Maagband Intake

Virtuele Maagband Intake formulier

Tijdens het Virtuele Maagband programma gaan we het programma zo specifiek mogelijk aanpassen aan jou situatie en jouw redenen voor het overgewicht.

Hieronder vind je een intake formulier. Deze informatie is belangrijk voor tijdens de sessies. Na het invullen van dit formulier zal je ook gevraagd worden nog 2 vragenlijsten in te vullen. Het invullen van deze lijsten kost ongeveer 5 minuten van je tijd.

Alvast bedankt!


Intake formulier

Wat weeg je nu?
Hoeveel zou je willen wegen?
Hoe lang ben je?
Geef 5-8 negatieve punten van de huidige situatie. Denk daarbij aan: Geeft het nadeel/naar gevoel, Waarin belemmert het je, Beïnvloed het keuzes, Lichamelijk impact, Mentale impact, Etc.
Geef vervolgens 8-10 positieve gevoelens / emoties die je daar voor in de plaats zou willen voelen?
*Door het versturen van dit formulier ga ik akkoord met de behandelwijze hypnose. Ik begrijp dat ik ten alle tijden het proces kan beginnen en beëindigen., Ik ben op de hoogte van het concept hypnose en geef de hypnotiseur hiervoor mijn toestemming t.b.v. de behandeling. Ik kan geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. De hypnotiseur zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen: Ik begrijp dat hypnose geen vervanging is voor medische zorg. Ik zal mijn evt. huidige medische behandeling incl. medicijnen voortzetten en zal dit continueren c.q. inschakelen indien mijn symptomen voortduren. Ik ben op de hoogte van de mogelijkheden en beperkingen die hypnose mij biedt en ik begrijp dat de hypnotiseur niet aansprakelijk kan zijn voor enigerlei negatieve gevolgen, hoe ondenkbaar dan ook, voortvloeiend uit deze werkwijze.